Bulletin d'inscription

Quelques consignes concernant votre inscription en pensant à l'image que doit véhiculer notre opération :
1- Venir à la manifestation avec le plein de la moto effectué.
2 - Vérifier que votre moto est en bon état de marche.
3 - Penser à vos équipements de pluie (au cas où...)
4 - Respecter le code de la route (limitations de vitesse, etc...).
5 - Être en possession de vos papiers (permis de conduire, assurance et carte grise du véhicule)

Merci de remplir tous les champs...

Vous avez la possibilité de modifier ou de supprimer tout ou partie de vos coordonnées enregistrées sur cette page en transmettant votre demande aux adresses suivantes : sonia.renaux@wanadoo.fr, altair11@orange.fr, secretariatunerose.cc@gmail.com

Nom :
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Prénom :
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Adresse e-mail :
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Votre n° de portable :
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Votre adresse (RUE) :
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Votre adresse (VILLE) :
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Votre adresse (CODE POSTAL) :
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N° du groupe (choisissez un n° dans la liste) :








 
Dites avec quel motard vous souhaitez être (sinon mettez aucun) :
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Avez-vous un(e) passager(e) :
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NOM Prénom du passager(e) :
 
Voulez-vous un(e) passager(e) :


 
Vous serez présent :


 
Véhicule (marque ex: Triumph) :
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Véhicule (modèle) ex: Thunderbird Storm 1700) :
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Nous vous informons que vos données personnelles collectées par ce formulaire sont stockées dans un fichier sécurisé à destination des membres de notre bureau. Ce fichier est sous la responsabilité de notre secrétaire – Dario PIGANI – que vous pouvez joindre à cette adresse mail : secretariatunerose.cc@gmail.com Ce fichier a pour but de relancer et de recenser les participants à notre opération annuelle « Une Rose Un espoir » pour le secteur de Courcelles Chaussy. Ce fichier n’est en aucun cas vendu, cédé ou loué à quelque organisme que ce soit à des fins commerciales en Europe ou hors Europe. Vous avez un droit d'opposition, d'accès et de rectification de vos données personnelles en nous contactant par mail à l’adresse suivante : secretariatunerose.cc@gmail.com Vos données personnelles sont stockées dans notre fichier jusqu’à votre démission ou au bout de deux relances infructueuses. En cliquant ICI vous reconnaissez avoir pris connaissance et avoir accepté ces modalités 
Cocher la case de votre choix :
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Je déclare décharger de toutes responsabilités l’association « Une Rose Un Espoir » et les organisateurs de la manifestation pour les 25 et 26 avril 2020, concernant les blessures et dommages occasionnés par moi, à moi-même ou à un tiers, ainsi que toutes dégradations subvenues pouvant m’être imputées. L’association de Courcelles-Chaussy par sa présidente Sonia RENAUX a pour l’occasion de l’opération « Une Rose Un Espoir » souscrit une assurance Responsabilités Civile couvrant les participants lors de ce rassemblement mais ne couvrant en aucun cas ceux-ci lors de la pratique de la moto (déplacement, trajet A/R, etc… à la charge de l’assurance du véhicule) Cette décharge est valable à l’occasion du week-end du 25 et 26 avril 2020 pour moi-même et mon passager ou ma passagère. Je m’engage donc à n’entamer aucune poursuite à l’encontre de l’association en cas de problème et m’engage par la même occasion à respecter les règles imposées par les organisateurs en plus des règles de sécurité routière élémentaire dues à la pratique de la moto. Je déclare en outre être en possession de tous les papiers (permis de conduire, attestation d’assurance et papiers du véhicule, etc…) en cours de validité permettant la conduite de mon véhicule, d’autre part, je déclare posséder un véhicule homologué en bon état de fonctionnement n’engendrant aucun danger à autrui et tous les équipements règlementaires adaptés à la conduite (principalement un casque homologué N.F., blousons renforcés, gants et pantalon de moto). 
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* Champ obligatoire
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© 2011 Une Rose Un Espoir COURCELLES-CHAUSSY - 57530 COURCELLES CHAUSSY | Téléphone :06 09 39 17 96

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